一台羟基磷灰石义眼台植入的病例分析 关键疾病:右眼新生血管性青光眼(绝对期) 【一般资料】 男性,67岁,退休 【主诉】 右眼视物不见半年,胀痛3天 【现病史】 患者半年前突然视物黑影,无伴头疼,头晕,曾至我科门诊诊为“右眼视网膜分支静脉阻塞”,予和血明目片,羟苯磺酸钙口服,嘱择期随访眼底,患者因个人因素,未再复诊,右眼视力逐渐丧失,三天前出现右眼胀痛,逐渐加重,伴同侧头疼,恶心,呕吐,在当地诊所静滴“青霉素”剂量不详,无效,今至我科,拟“右眼新生血管性青光眼”绝对期,收住我科,病程中,患者饮食查,二便可。 【既往史】 一般健康情况:健康,疾病史:高血压病史(口服尼群地平片,血压稳定),无传染病史,无手术外伤史,无地方病居住史,无疫区接触史,无吸烟史,否认家族性遗传病史 【个人史】 【查体】 T:36.5℃ ,P:90次/分,R:19次/分,BP:145/100/mmhg。发育正常,营养中等,神志清,扶入病房,自动体位,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官对称,眉毛无脱落,耳鼻对称无畸形,未见异常分泌物,唇无发绀,咽无充血,扁桃腺不大,颈软,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋间外侧约2cm,叩诊心界无扩大,心率65次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,全腹无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,各关节活动正常,双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射阴性。 专科体检: 右眼:视力:无光感,结膜充血(+++),角膜雾状,前房周边浅,虹膜红变,瞳孔直径5mm,光反射消失,眼底窥不入,眼压45mmhg 左眼:视力:0.8,结膜无充血,角膜清,前房周边浅,瞳孔直径3mm,光反射灵敏,眼底视盘c/d:0.4,眼压21mmhg 【辅助检查】 血常规,术前五项,心电图,血糖,新冠肺炎检查,均未见明确异常 右眼:眼压45mmhg,前节照相:虹膜新生血管,眼科b超:玻璃体混浊 【初步诊断】 右眼新生血管青光眼(绝对期) 【诊断依据】 1右眼视物不见半年,胀痛3天 2右眼视网膜分支静脉阻塞病史 3右眼:视力:无光感,结膜充血(+++),角膜雾状,前房周边浅,虹膜红变,瞳孔直径5mm,光反射消失,眼底窥不入,眼压45mmhg 【鉴别诊断】 1虹膜睫状体炎:表现类似,眼疼,视物模糊,患者多有关节病史,或者各种风湿免疫性病史,眼科检查:角膜一般无水肿,可有kp,前房渗出,瞳孔多缩小或者膜闭,可鉴别 2急性闭角型青光眼:急性发作:眼涨疼,眼压升高,瞳孔大,虹膜无新生血管,房角关闭可鉴别 3角膜炎:多有各种诱因,例如外伤,隐形眼镜佩戴,角膜混浊,溃疡,眼内多安静,瞳孔可缩小,可鉴别 【诊治经过】 完善相关血常规,术前五项,心电图,新冠肺炎等相关检查,局部点美开朗,派立明,阿托品眼水降眼压,静滴甘露醇,口服芬必得止疼,与患者充分沟通后,于2020-9-21日局麻下行右眼球内容物剜除+羟基磷灰石义眼台植入术,术后加压包扎,一日,点托百士滴眼液,金霉素眼膏,术后五日拆线 【临床诊断】 右眼新生血管性青光眼(绝对期) 【分析总结】 新生血管性青光眼(neovascular glaucoma NVG)是一种临床上较常见的难治性青光眼。是由于眼内各类原因导致的眼底视网膜缺血缺氧,最后因血管病变可以导致虹膜和房角表面产生新生血管为特点的一种特殊类型的青光眼。眼内纤维血管膜的组织病理学为增生的纤维母细胞(成纤维细胞平滑肌分化)和新生血管组成。本患者病因为视网膜分支静脉阻塞,未行抗vegf或者激光治疗。 本病例发现即为为青光晚期,视力丧失,眼压较高,难以长期较好控制,并且手术风险较大,术中及术后并发症较多,患者最终会发生眼睛剧烈疼痛不能耐受,长期稳定的葡萄肿或自发破裂的情况,为彻底解决患者疼痛症状则最终只能行眼球摘除手术。手术中可选择保留巩膜壳的义眼台植入,术后眼球外观理想,活动度高 。 新生血管性青光眼是眼科医师较为多见且棘手的一类难治性青光眼。因其手术并发症多、效果差,眼压难以控制,最终可导致患者视力丧失及眼球摘除等严重后果。临床采取传统小梁切除手术,手术难度大、并发症多,眼内引流阀植入术远期效果也比较差,而采取抗VEGF球内给药的方式,注射次数较多、经济负担较重,睫状体破坏性手术则会导致眼球萎缩的并发症,故在临床治疗过程中非常棘手,没有更为安全有效一致性的确切治疗方式。重点为预防缺血缺氧性眼底病早期行激光及抗vegf治疗能有效预防nvg的发生。
多形红斑疾病的分型和治疗分析 关键疾病:多形红斑 【一般资料】 男性,50岁,农民 【主诉】 周身起水肿性红斑丘疹伴痒3天。 【现病史】 患者3天前无明显诱因躯干起水肿性红斑、丘疹伴剧烈瘙痒,皮疹逐渐扩大至周身,于当地予地塞米松静滴1天(具体剂量不详),未见好转。皮疹仍增多,今日来诊,门诊以“多形红斑”收入院。 【既往史】 否认高血压、糖尿病、冠心病病史。否认食物药物过敏史。 【个人史】 生于原籍,无冶游史,无吸烟史,偶尔饮酒。 【查体】 T:36.3℃ ,P:89次/分,R:19次/分,BP:120/77/mmhg。发育正常,体瘦,神志清,精神可,全身皮肤粘膜无黄染,各浅表淋巴结未触及。头颅无畸形,双眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳鼻通畅无畸形,听力正常,副鼻窦无压痛,口唇无紫绀,咽腔无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软,无抵抗,甲状腺无肿大,胸廓无畸形,语颤两侧正常,叩双肺清音,听双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心率89次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常。肛门及外生殖器正常。脊柱及四肢无畸形,双下肢无水肿,生理反射存在,病理反射未引出。皮肤所见:面颈、躯干、四肢见密集分布粟粒至豆粒大小水肿性红斑、丘疹,皮疹中央色深,虹膜现象阳性,皮疹大致对称分布。 【辅助检查】 血常规回报嗜酸性粒细胞0.62*10^9/L,血沉,CRP,HIV,TPR,总IgE无异常。 【初步诊断】 多形红斑 【诊断依据】 1.水肿性红斑、丘疹。 2.虹膜现象阳性。 3.瘙痒明显。 【鉴别诊断】 1.荨麻疹,本病表现为红斑风团。 2.药物性皮炎,部分药疹可由多形红斑表现,但发病前有明确用药史。 3.离心性环状红斑,红斑环状、多环状,缺乏典型虹膜现象。 【诊治经过】 予复方甘草酸单铵s160毫克/天静滴,卢帕他定片10毫克日1次口服,阿伐斯汀胶囊8毫克日3次口服,丙酸氟替卡松乳膏适量日2次外用,局部红光照射,共治疗14天,皮疹大部分消退,无瘙痒,患者出院。出院后继续口服药及外用药治疗1周。 【临床诊断】 多形红斑 【分析总结】 多形红斑为急性炎症性皮肤病,有自限性,皮疹多形,有红斑、丘疹、风团、水疱,特征性皮疹为靶形损害即虹膜现象,有不同程度黏膜损害,少数有内脏损害。本病病因不明,部分轻症患者与单纯疱疹感染有关,部分患者与药物过敏有关,还有部分患者查不到具体原因,考虑还是与过敏相关,本例患者血常规中嗜酸性粒细胞升高,考虑为过敏,不考虑病毒感染。 本病一般粉三型:①红斑丘疹型。②局限性水疱型。③重症型。还有以下特殊类型,持久性多形红斑,复发性多形红斑,慢性口腔多形红斑等,本例患者为第一型。治疗上以抗炎抗过敏为主。可予复方甘草类药物及抗组胺药物治疗,外用糖皮质激素。如发展为重症型可系统应用糖皮质激素,必要时还可予丙种球蛋白治疗。合并疱疹病毒感染者可对症予阿昔洛韦或伐昔洛韦口服治疗。
一例右锁骨骨折切开复位植骨内固定术的分享 关键疾病:右锁骨骨折 【一般资料】 女性,67岁,无业人员 【主诉】 外伤后右肩肿痛,活动受限3小时。 【现病史】 该患者于3小时前在家不慎滑倒,伤及右肩,导致肿痛,活动受限,曾就诊当地医院,拍片后诊断为右锁骨骨折,未予任何处置。现来我院求治,经门诊检查并阅片后以右锁骨骨折收入院,现症:右肩肿痛,活动受限,饮食、睡眠尚可,二便正常。 【既往史】 既往健康。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核病及其它传染性疾病史。否认药物及食物过敏史。正常接种。 【个人史】 出生吉林省长春市,不吸烟,不饮酒。26岁结婚,配偶情况健康,子女情况健康。父母健在,兄弟姐妹健在。 【查体】 T:36.2℃ ,P:78次/分,R:18次/分,BP:135/84/mmhg。一般情况: 发育正常,营养良好,自主体位,步态正常,无病容,表情痛苦,神志清晰,检查合作,呼吸平稳,语言流利,语声有力。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血;毛发分布正常,温度与湿度正常,弹性正常。无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣。 淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。 头部:头颅大小正常,无畸形;眼睑正常;结膜正常,巩膜无黄染;眼球正常,角膜正常,瞳孔等圆等大,对光反射正常;耳廓正常,无外耳道分泌物;无乳突压痛;有听力粗试障碍;鼻外形正常,无其他异常;无鼻窦压痛。口唇红润,黏膜正常,腮腺导管开口正常。舌正常,齿龈正常,齿列齐;扁桃体无红肿,咽部无充血,声音正常。 颈部:无抵抗感,颈动脉搏动正常;颈静脉正常;气管居中;肝颈静脉回流征阴性;甲状腺正常,对称。 胸部:胸廓正常,乳房正常对称。肺视诊:呼吸运动正常,肋间隙正常。触诊:正常,无胸前摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:正常清音。肺下界 肩胛线:右10肋间,左10肋间;移动度:右7cm,左7cm。听诊:呼吸规整,呼吸音正常,无啰音,语音传导正常,无胸摩擦音。 心视诊:无心前区隆起,心尖搏动正常,心尖搏动位置正常。触诊:心尖搏动正常,无震颤,无心包摩擦感。叩诊:相对浊音界正常。听诊:心率78次/分,心律齐;心音S1正常,S2正常,S3无,S4无。无额外心音,无其他杂音。周围血管:无异常血管征。 腹部 视诊:外形正常,腹式呼吸存在;脐正常。触诊:柔软,无部位压痛,无反跳痛,无振水声,无腹部包块。未触及肝,未触及胆囊,无压痛,Murphy征:阴性。未触及脾;未触及肾,无输尿管压痛点。叩诊:肝浊音界存在,无移动性浊音。听诊:肠鸣者正常,无气过水声,无血管杂音。 肛门直肠:未查 生殖器:未查 脊柱四肢:脊柱正常,棘突活动度正常。四肢异常畸形。 神经系统 腹壁反射减弱,肌张力正常,无肢体瘫痪;肱二头肌反射:左右正常。膝腱反射:左右正常。跟腱反射:左右正常。Hoffmann征:阴性;Babinski征:阴性;Kernig征:阴性。 专科情况:右肩软组织肿胀,畸形,压痛(+),可触及骨擦感,末梢血运良,各手指活动正常。 【辅助检查】 自带右肩X线片示右锁骨骨折,断端重叠移位,可见游离骨块。 【初步诊断】 右锁骨骨折 【诊断依据】 外伤后右肩肿痛,活动受限3小时,右肩软组织肿胀,畸形,压痛(+),可触及骨擦感,末梢血运良,各手指活动正常。自带右肩X线片示右锁骨骨折,断端重叠移位,可见游离骨块。 【鉴别诊断】 骨折与软组织挫伤相鉴别,虽都有肿胀,压痛(+),活动受限。但骨折见畸形,有骨擦音及异常活动,而软组织挫伤无。且X线片,骨折见骨皮质不连续,而软组织挫伤无。 【诊治经过】 患者入院后完善相关检查,排除手术禁忌症,在臂丛神经麻醉下行右锁骨骨折切开复位植骨内固定术治疗,手术顺利。术后给予单唾液酸四己糖神经节苷脂钠40mg静点营养神经、大株红景天10ml静点活血化瘀、头孢地嗪钠2.0g静点抗炎。定期给予碘伏换药,切口愈合良好,病情稳定,拆线后予以出院,病情有变化随诊。 【临床诊断】 右锁骨骨折 【分析总结】 锁骨骨折在临床上比较常见,是浅表部位的骨折。如果骨折未发生明显错位,一般不需要手术,可以用绷带固定,休息即可。如果骨折错位比较严重,保守治疗会导致出现肩关节畸形、疼痛、功能受限和血管神经损伤等后遗症,因此临床上建议采取手术治疗,避免出现畸形愈合影响功能。 本例患者外伤后右肩肿痛,畸形,活动受限, X线片示右锁骨骨折,断端重叠移位,可见游离骨块,需要行右锁骨骨折切开复位植骨内固定术。该患者是锁骨中外1/3骨折,手术后可以准确复位骨折并给予坚强内固定,可以有效防止骨折再移位,有利于骨折处的恢复,促进早期的功能锻炼。 术后需要颈腕吊带保护患肢,在不引起疼痛的范围内进行简单的活动。6周左右拍片复查,骨折端稳定,恢复良好的情况下可以适当的进行肩关节的前屈上举和外展活动,3个月后可进行适度的体育运动。
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一例右股骨转子间骨折合并糖尿病高血压患者围麻醉期的处理 关键疾病:右股骨转子间骨折,2型糖尿病,高血压病 【一般资料】 男性,75岁,农民 【主诉】 右臀部摔伤肿痛并不能活动3小时 【现病史】 患者于2020年10月20日早晨4时许在家不慎滑到摔伤右臀部,感剧痛,肿起,不能治疗及行走,无发热,无昏迷及恶心呕吐,无胸闷及呼吸困难。伤后未予特殊处理,速来我院就诊,拍片示 右股骨转子间骨折 。门诊以此为诊断收住院。病程中,精神、饮食、睡眠欠佳,大小便正常。 【既往史】 既往有高血压病史及糖尿病病史数年,未规律服药治疗。 【查体】 T:36.5℃ ,P:79次/分,R:18次/分,BP:149/81/mmhg。神志清楚,发育正常,营养中等,步入病房,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜红润,淋巴结无肿大;双瞳孔等大等圆,光反射灵敏,颈软,甲状腺无肿大;心肺无异常;腹平软,无压痛及反跳痛。 专科情况:脊柱生理弯曲存在,右股骨颈局部肿胀,外旋短缩畸形,压痛,大转子叩击痛,骨摩擦音,末梢感觉血供正常。生理性反射存在,病理反射未引出。 【辅助检查】 门诊及院外重要检查结果:右髋关节正位片示“右股骨转子间骨折” 心彩示升主动脉增宽,主动脉瓣钙化斑及轻中度返流,左室舒张功能减低 胸部CT正常 心电图正常 乙肝三系列测定:乙肝表面抗原 阴性(-)、乙肝表面抗体 阴性(-)、乙肝e抗原 阴性(-)、乙肝e抗体 阴性(-)、乙肝核心抗体 阴性(-),梅毒螺旋体抗体:梅毒螺旋体抗体 阴性(-),丙型肝炎抗体HCV:丙型肝炎抗体HCV 阴性(-),丙型肝炎核心抗原测定:丙型肝炎核心抗原测定 阴性(-),HIV抗体:HIV抗体 阴性(-), 血型鉴定:ABO红细胞定型 O、Rh血型鉴定 阳性(+)、血型单特异性抗体鉴定 阴性(-),2020-10-20 11:50 凝血全套:凝血酶原时间 12.80 s、国际标准化比值 1.07、活化部分凝血活酶时间 33.10 s、凝血酶时间 13.50 s、纤维蛋白原 3.50 g/L、D-二聚体 4.61 mg/L, 心梗三项:肌酸激酶。空腹血糖20.96mmol/L,糖化血红蛋白11.8%。 【初步诊断】 1.右股骨转子间骨折;22型.糖尿病;3.高血压病 【诊断依据】 老年男性,既往有糖尿病及高血压病史,服药不规律,血糖血压控制不佳。空腹血糖20.96mmol/L,复查糖化血红蛋白11.8%。血 压149/81mmHg。 1. 右臀部摔伤肿痛并不能活动3小时。2.PE:脊柱生理弯曲存在,右股骨颈局部肿胀,外旋短缩畸形,压痛,大转子叩击痛,骨摩擦音,末梢感觉血供正常。生理性反射存在,病理反射未引出。3.门诊右髋关节正位片示“右股骨转子间骨折”。空腹血糖20.96 mmol/L。糖化血红蛋白测定 11.8 %。 【鉴别诊断】 外伤史明确,目前诊断成立。需与病理性骨折相鉴别,X线或CT可进一步明确诊断。 【诊治经过】 诊疗计划:1.完善相关检查(血常规,实验室生化,彩超等);2.持续右胫骨结节骨牵引;3.活血消肿治疗;请内分泌科会诊,指导糖尿病治疗; 4.择期手术。 麻醉前访视:75岁男性,髋部骨折,合并高血压糖尿病等慢性疾病,心彩示升主动脉增宽,主动脉瓣钙化斑及轻中度返流,左室舒张功能减低。麻醉风险值高,需术前准备,血压降至正常高值130/80mmHg左右,心率低于100bpm为宜,请内分泌科会诊后胰岛素泵控制血糖,使血糖值稳定在8mmol/L以内即可,避免出现低血糖。 麻醉简要经过:入室开放静脉,右桡动脉穿刺测压监测实时动脉压,腰硬联合麻醉(左布10mg),持续小剂量右美托咪定泵注(3ml/h),甲氧明10mg+49ml盐水泵注2--5ml/h。术中监测血糖值及血气分析。血压控制在120-140/80-95mmHg之间。 手术简要经过:患者在腰硬麻醉下行右股骨转子间骨折闭合复位+PFNA内固定术,术中见骨折复位满意,插入11号*200毫米主钉,C臂电透见骨折复位满意,主钉位置好,股骨颈扩髓,打入90毫米刀片并加压(注意前倾角),远端行40毫米锁钉固定,再次C臂电透见见骨折复位满意,主钉,刀片,锁钉位置好。手术顺利,术中出血约200毫升,麻醉效果好,术毕安返病房。 抗炎(头孢哌酮2g静滴qd)补液降糖(胰岛素)降压(缬沙坦氨氯地平)治疗,硬膜外PCEA拔除后6小时给予抗凝治疗(达肝素钠注射液)预防DVT。一周后出院。 【临床诊断】 1.右股骨转子间骨折;22型.糖尿病;3.高血压病 【分析总结】 1,这是一老年髋部骨折合并两种慢性疾病患者的围麻醉期处理的病例。 2,髋部骨折多发于老年人,常伴多种并存疾病和并发症,麻醉及围术期管理不当,术后并发症及死亡率显著增加。本例为囊外骨折(转子间骨折),患者疼痛剧烈,血压控制不佳,血糖值高,给麻醉带来极大风险和挑战。围麻醉期需积极调控患者血压及血糖值在合适范围,血压值正常略偏高即可,血糖8mmol/L以下即可。手术患者最好用胰岛素控制血糖,口服降糖药增加伤口感染机会,血糖值波动较大。本例采用胰岛素泵治疗,血糖值稳定。缬沙坦氨氯地平片降压,效果可。 3,本例选择椎管内麻醉,麻醉前摆体位时给予地佐辛3MG静滴减轻疼痛,轻比重腰麻,麻醉效果优,给予静滴胶体500ml,晶体500ml,持续小剂量右美托咪定泵注(3ml/h),甲氧明10mg+49ml盐水泵注2--5ml/h。术中血流动力学稳定。患者呈睡眠状态,可唤醒。舒适度高,术毕PCEA回病房交班。术后48小时候后拔除硬膜导管6小时后进行抗凝治疗积极预防DVT,术后患者恢复快,未发现伤口感染、术后谵妄及深静脉血栓/肺栓塞等并发症。本类疾病插管全麻为最后的选择,合并症多全身情况差血流动力学不稳定可考虑PNCB或或者PNCB+TCI(丙泊酚),必要时喉罩通气。
3型跟骨骨折手术及并发症的防治分析 关键疾病:右跟骨骨折(Sanders 分型3型) 【一般资料】 男性,38岁岁,工人 【主诉】 右足跟肿痛伴不敢活动2小时 【现病史】 患者于2小时前,在工作中不慎从两米高处坠下,当即右足跟肿痛伴不敢活动,急来我院就诊,急诊摄CT示右跟骨骨粉碎性骨折,关节面塌陷。急诊以右跟骨骨折为诊断收入院治疗。病来无发热,无心悸气短,无肢体麻木无力,二便及饮食正常。 【既往史】 健康,否认高血压及糖尿病史,否认手术史,否认过敏史。 【个人史】 生于本地,适龄结婚,育有一子,吸烟20支/日,10余年。 【查体】 T:36.7℃ ,P:84次/分,R:18次/分,BP:140/80/mmhg。一般情况: 发育正常,营养良好,自主体位,轮椅推入病房。急性面容,表情痛苦,神志清晰,检查合作,呼吸平稳,语言流利,语声有力。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血;毛发分布正常,温度与湿度正常,无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣。 淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。 头部:头颅大小正常,无畸形;眼睑正常;结膜正常,巩膜无黄染;眼球正常,角膜正常,瞳孔等圆等大,对光反射正常;耳廓正常,无外耳道分泌物;无乳突压痛;有听力粗试障碍;鼻外形正常,无其他异常;无鼻窦压痛。口唇红润,黏膜正常,腮腺导管正常。舌正常,齿龈正常,齿列齐;扁桃体无红肿,咽部无充血,声音正常。 颈部:无抵抗感,颈动脉搏动正常;颈静脉正常;气管居中;肝颈静脉回流征阴性;甲状腺正常,对称。 胸部:胸廓正常,乳房正常对称。肺视诊:呼吸运动正常,肋间隙正常。触诊:正常,无胸前摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:正常清音。肺下界肩胛线:右10肋间,左10肋间;移动度:右6.0cm,左6.0cm。听诊:呼吸规整,呼吸音正常,无啰音,语音传导正常,无胸摩擦音。 心 视诊:无心前区隆起,心尖搏动正常,心尖搏动位置正常。触诊:心尖搏动正常,无震颤,无心包摩擦感。叩诊:相对浊音界正常。听诊:心率84次/分,心律齐;心音S1正常,S2正常,S3无,S4无。无额外心音,无其他杂音。周围血管:无异常血管征。 腹部 视诊:外形正常,腹式呼吸存在;脐正常。触诊:柔软,无部位压痛,无反跳痛,无振水声,无腹部包块。未触及肝,未触及胆囊,无压痛,Murphy征:阴性。未触及脾;未触及肾,无输尿管压痛点。叩诊:肝浊音界存在,无移动性浊音,无肾区叩痛。听诊:肠鸣者正常,无气过水声,无血管杂音。 肛门直肠:未查 生殖器:未查 脊柱四肢:脊柱正常,棘突活动度正常。四肢异常,关节红肿,肌肉压痛。 神经系统 腹壁反射正常,肌张力正常,无肢体瘫痪;肱二头肌反射:左正常,右正常。膝腱反射:左正常,右正常。跟腱反射:左正常,右正常。Hoffmann征:阴性;Babinski征:阴性;Kernig征:阴性。 专科情况:右足跟肿胀,见淤血斑,足弓消失,压痛及轴向叩击痛阳性,右踝关节活动受限,右足趾感觉运动良好。 【辅助检查】 CT示右跟骨骨粉碎性骨折,关节面塌陷。 【初步诊断】 右跟骨骨折(Sanders 分型3型) 【诊断依据】 1.病史:右足跟肿痛伴不敢活动2小时。 2.查体:右足跟肿胀,见淤血斑,足弓消失,压痛及轴向叩击痛阳性,右踝关节活动受限,右足趾感觉运动良好。 3. CT示右跟骨骨粉碎性骨折,关节面塌陷。 【鉴别诊断】 根据影像学检查可以排除软组织损伤及距骨骨折。 【诊治经过】 患者入院后,给予石膏托外固定,完善各项检查,给予局部冷疗以促进肿胀消退,给予甘露醇125ml日2次静点以消除水肿,10天后肿胀减轻,皮肤出现皱褶后椎管内麻醉下行右跟骨骨折切开复位钢板内固定术。术后定期换药,给予注射用头孢唑啉钠静点抗感染治疗,给予注射用七叶皂甙钠静点以减轻肿胀,肌肉注射酮咯酸氨丁三醇止痛,指导患者行踝关节屈伸功能锻炼,嘱其8周内勿负重行走,12周内勿完全负重行走。 【临床诊断】 右跟骨骨折(Sanders 分型3型) 【分析总结】 跟骨骨折为足踝部常见骨折,如骨折无移位可采取保守治疗,对于有移位的,尤其是后关节面出现塌陷大于2毫米以上的跟骨骨折由于保守治疗预后很可能出现创伤性距下关节炎,故多采取手术治疗,手术目的主要以恢复塌陷的关节面,纠正内翻畸形,恢复跟骨高度及长度。最常采用的手术入路为足外侧扩大L型切口入路,此入路主要用于3型以上跟骨骨折,对于2型跟骨骨折或者部分3型跟骨骨折也可以采用跗骨窦切口入路固定。 本例患者为3型跟骨骨折,为了更好的暴露骨折部位及后关节面,手术采取足外侧扩大L型切口入路,术中由于骨缺损较多,给予植入人工骨(如缺损不多,不影响固定稳定性可以不植骨)并使用跟骨锁定钢板固定,术后给予负压引流。术后定期换药15天拆线切口1/甲愈合。 跟骨骨折手术的主要并发症为切口周围皮肤坏死,为了减少皮肤坏死并发症的发生,应尽量做到以下几点:1.缩短手术时间(尽量保证一个驱血带时间完成);2.术后常规负压引流;3.改进皮肤缝合技术;4.手术时机需肿胀消退后进行(7-10天,损伤严重的可以2周)5.手术入路尽量微创,可采取跗骨窦切口入路。
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一例右侧股骨头无菌性坏死伴髋关节脱位的全髋关节置换手术治疗 关键疾病:右侧股骨头无菌性坏死伴髋关节脱位 【一般资料】 女性,68岁,农民 【主诉】 右髋部疼痛、活动受限5年余 【现病史】 患者5年余前开始出现右髋部疼痛,近2年来疼痛加重明显,伴活动受限、跛行。疼痛前有右髋部跌倒外伤史,无慢性咳嗽、咳痰史,无发热、盗汗史,无关节红肿史。来本院门诊求治,作X线检查,提示"右股骨头坏死伴髋关节脱位"。门诊拟"右股骨头坏死伴髋关节脱位"收住入院,进一步处理。发病以来,精神、食欲良好,大小便正常。 【既往史】 平素健康状况良好 ,否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史,否认其他手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。 【查体】 T:36.0℃ ,P:85次/分,R:16次/分,BP:136/62/mmhg。一般情况:发育正常,营养良好,神志清晰,检查合作。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,皮肤温度与湿度正常,弹性正常,无水肿。 淋 巴 结:全身浅表淋巴结无肿大。 头 颈 部:头部:头颅大小正常,无畸形,无压痛,无包块。眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜正常,两瞳孔等大等圆,对光反射正常。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,鼻外形正常,鼻窦无压痛,口唇红润,黏膜正常,伸舌居中,扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。 颈部:无提抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,气管居中。 胸 部:胸廓正常,胸骨无压痛。 肺:呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊呈正常清音,呼吸规整,呼吸音正常,未闻及干湿性啰音。 心:心前区无隆起,心尖搏动位置正常,无震颤,心律齐,心音正常,未闻及病理杂音,无心包摩擦音。 腹 部:外形正常,脐正常,腹部柔软,无压痛,无反跳痛, 肠鸣音正常,无血管杂音。 肛门直肠:未查。 生 殖 器:未查。 脊柱四肢:见专科情况。 神经系统:四肢肌力5级,肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出。 专 科 情 况 脊柱无畸形,无压痛及叩击痛,活动自如。右下肢较左侧短缩3CM,右髋局部有叩击痛,活动受限;屈曲90度,过伸0度,外展20度,内收20度,外旋15度,内旋15度,右下肢感觉、肌力正常,足背动脉搏动及末梢循环正常。 【辅助检查】 X片示:右髋关节间隙变窄,相邻关节面骨质密度不均并囊状低密度区,边缘硬化,右股骨头变扁向外上移位,右股骨颈缩短,沈通氏线不连贯,司肯纳氏线上移。右股骨头无菌性坏死伴髋关节脱位。 【初步诊断】 右侧股骨头无菌性坏死伴髋关节脱位 【诊断依据】 患者为老年女性,主诉:右髋部疼痛、活动受限5年余,专科检查: 脊柱无畸形,无压痛及叩击痛,活动自如。右下肢较左侧短缩3CM,右髋局部有叩击痛,活动受限;屈曲90度,过伸0度,外展20度,内收20度,外旋15度,内旋15度,右下肢感觉、肌力正常,足背动脉搏动及末梢循环正常。结合辅助检查:X片示:右髋关节间隙变窄,相邻关节面骨质密度不均并囊状低密度区,边缘硬化,右股骨头变扁向外上移位,右股骨颈缩短,沈通氏线不连贯,司肯纳氏线上移。右股骨头无菌性坏死伴髋关节脱位。 故右侧股骨头无菌性坏死伴髋关节脱位诊断明确。 【鉴别诊断】 1.各种原因的滑膜炎:包括色素沉着绒毛结节性滑膜炎,非特异性滑膜炎等,在X线上可见髋臼及股骨头边缘骨侵蚀,目前可以排除。 2.类风湿关节炎:多见于女性,股骨头保持圆形,但关节间隙变窄、消失。常见股骨头关节面及髋臼骨侵蚀,患者无类风湿性关节炎病史,目前可以排除。 3.髋臼发育不良继发骨关节炎:CE角小于30度,shenton氏现连续性中断,股骨头包裹不全,髋臼线在股骨头外上部,关节间隙变窄、消失,骨硬化、囊变,髋臼对应区出现类似改变,与ONFH容易鉴别可以排除。 【诊治经过】 入院后完善相关术前检查(血常规,肝肾功能,血糖,电解质,心电图凝血功能等),术前检查结果无异常,无明显手术禁忌,结合术前右侧髋关节片以及患者的症状和体征,右侧股骨头坏死以及右侧髋关节脱位诊断明确,有手术指征,于入院后第四天在全身麻醉下行右侧全髋关节置换术,手术顺利,术后予监护、吸氧、五水头孢唑林2.0g,bid抗感染(使用4天)、醋酸钠林格针250ml,qd补液治疗及那曲肝素针4100iu,qd预防下肢深静脉血栓(术后24小时后,无明显的活动性出血使用)、复方骨肽150mg,qd抗骨质疏松等等治疗,切口愈合干燥,复查右侧髋关节正侧位片:右侧人工全髋关节置换术后复查:人工髋关节在位。术后恢复可,下床行走活动良好。2周后拆线予出院 【临床诊断】 右侧股骨头无菌性坏死伴髋关节脱位 【分析总结】 股骨头坏死是由于股骨头的血液供应中断,导致股骨头内骨髓成分和骨细胞出现坏死,继而出现股骨头的结构的改变以及塌陷的现象,严重的出现髋关节的脱位,导致患者出现明显的行走疼痛,跛行甚至不能行走,是导致残疾常见的髋关节的疾病。 目前病因主要分为创伤性股骨头坏死,是外伤导致的股骨颈骨折后出现坏死;非创伤性股骨头坏死,是由于激素,酗酒,镰刀细胞性贫血导致的。股骨头坏死达到ARCO分期的三期或者四期就需要考虑进行髋关节置换手术治疗。 本例患者出现髋关节的疼痛5年,加重2年,在髋关节疼痛前有外伤史,但未就诊,目前不能排除是否是当时外伤导致的股骨颈,后出现坏死的可能。目前根据右侧髋关节片看,股骨头明显的塌陷变形伴有髋关节的脱位,近期疼痛目前加重伴跛行,故需要考虑进行右侧全髋关节的置换手术治疗。 目前常用的入路是髋关节后外侧入路,打开关节腔后,将髋关节完全的脱位,截断股骨颈,位置在小转子上方1cm位置。后使用髋臼锉挫髋臼至松质骨,注意前倾角15°,外展角45°,安装髋臼假体后使用螺钉外固定,安装聚乙烯村垫,使用股骨髓腔铰刀扩髓,使用骨水泥假体,试模,安装股骨头,后重建关节囊、外旋肌群、股方肌,放置引流,缝合切口。 全髋关节置换手术能恢复髋关节的正常功能,改善髋关节的活动度,缓解患者症状。术后需要进行抗感染治疗,因为骨科的感染是灾难性的,一旦发生感染,会出现严重的并发症如骨髓炎,需要取出已经置入的人工假体,给患者带来了巨大的痛苦,也容易产生医疗纠纷,所以必须谨慎小心,术中操作需要注意无菌观念,熟练操作,减少手术时间,术中使用抗生素治疗。术后24小时后如果无明显的活动性的出血的话,需要进行抗凝治疗,预防下肢深静脉血栓的可能,如果患者平时无明显基础疾病,术后第2天就可以下床活动,但是需要注意不能坐矮的凳子,不要跷二郎腿,不能将下肢内收内旋,防止发生脱位的可能。
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一例腹腔镜手术治疗胆囊结石的护理分享 关键疾病:梗阻性黄疸,胆囊炎,胆囊结石 【一般资料】 男性,37岁,农民 【主诉】 右上腹间断性疼痛20天,加重4天。 【现病史】 该患者20天前因进食马肉后出现右上腹及肩背部疼痛,间断性胀痛,阵发性加重,恶心,呕吐2次胃内容物,无发热,无皮肤及巩膜黄染,无腹泻,排气正常,自行到当地医院予解痉对症治疗后症状缓解。病程中仍间断出现右上腹部疼痛,伴反酸、烧心,二便可。4天前右上腹部疼痛较前加重,伴恶心呕吐2次,无发热,伴皮肤及巩膜黄染,偶有腹胀,排尿深黄色,排白陶土便。现患者为求进一步治疗来我院就诊,门诊自带消化系彩超:胆囊壁毛糙壁厚(炎性改变),胆囊壁结晶,胆囊结石(多发),门诊以梗阻性黄疸、胆囊炎、胆囊结石收入院。现患者右上腹轻度疼痛,无向右肩部发射,偶有恶心、反酸、烧心,无发热,口干,无口渴,皮肤及巩膜黄染,排尿深黄色,未排便。 【既往史】 慢性胆囊炎病史20余年。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。 否认肝炎、结核病及其它传染性疾病史。否认药物及食物过敏史。正常接种。 【个人史】 出生吉林省长春市,经常吸烟,已戒酒。25岁结婚,配偶情况健康,子女情况健康,父母、兄弟姐妹健在。 【查体】 T:36.5℃ ,P:74次/分,R:19次/分,BP:127/87/mmhg。一般情况: 发育正常,营养良好,被动体位,步态异常。慢性面容,表情痛苦,神志清晰,检查合作,呼吸平稳,语言流利,语声有力。 专科情况:腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,肝脾未触及肿大,右上腹压痛,无反跳痛,无肌紧张,肠音弱,murphy(+)。 【辅助检查】 自带消化系彩超:胆囊壁毛糙壁厚(炎性改变),胆囊壁结晶,胆囊结石(多发)。 【初步诊断】 梗阻性黄疸 胆囊炎 胆囊结石 【诊断依据】 1、右侧腰腹部间断性疼痛20天,加重4天。 2、腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,肝脾未触及肿大,右上腹压痛,无反跳痛,无肌紧张,肠音弱,murphy(+)。 3、自带消化系彩超:胆囊壁毛糙壁厚(炎性改变),胆囊壁结晶,胆囊结石(多发)。 【鉴别诊断】 结合患者病史,体征及理化检查,考虑诊断为梗阻性黄疸、胆囊炎,需与以下疾病鉴别: 1、上消化道穿孔,此病多有溃疡病史,以突发性上腹部疼痛为主要表现,疼痛很快波及全腹,查体:板状腹,肝浊音界缩小或消失,肠音减弱或消失,腹透见膈下游离气体,本病例无此特点,故不考虑此病。 2、胆管癌,此病多发于50-70岁男性,表现腹痛、恶心及上腹部包块、黄疸、发热,大便色浅、灰白,尿色深黄及皮肤瘙痒等,本病无此特点,故不考虑此病。 【诊治经过】 患者入院后完善相关检查,给予抗感染、抑酸、保肝对症治疗, 0.9%氯化钠注射液250ml加入泮托拉唑42.3mg静点,0.9%氯化钠注射液150ml加入头孢哌酮舒巴坦钠4.0g静点,5%葡萄糖150ml加入谷胱甘肽1.20g静点,5%葡萄糖150ml加入复方甘草酸苷60ml静点。排除手术禁忌症,给予一级护理,术区备皮,术晨禁食水,在全身麻醉下行经腹腔镜下胆囊切除术,切除标本送病理,手术顺利。术后给予吸氧、心电监护、抗感染、抑酸、保肝对症治疗,0.9%氯化钠注射液150ml加入头孢哌酮舒巴坦钠4.0g静点,0.9%氯化钠注射液250ml加入泮托拉唑42.3mg静点,5%葡萄糖150ml加入复方甘草酸苷60ml静点,甲硝唑氯化钠注射液100ml进行静脉输液,5%葡萄糖150ml加入谷胱甘肽1.20g静点,0.9%氯化钠注射液150ml加入头孢吡肟2.00g静点。病理回报:慢性胆囊炎、胆囊水肿、胆囊内多发性结石。切口定期换药,引流量、色正常,于术后第三日拔出引流管。切口愈合良好,病情好转拆线出院。嘱患者一个月后门诊复查,病情有变化随诊。 【临床诊断】 梗阻性黄疸,胆囊炎,胆囊结石 【分析总结】 胆囊结石属于临床上的常见病、多发病,与胆汁的分泌代谢异常密切相关,主要是由于饮食不规律引起的,比如长期的不吃早餐,或者是经常的食用油腻的食物导致的。胆囊结石临床上通常采取手术治疗,可有效的避免胆囊炎症、胆总管阻塞、胰管阻塞等一系列的并发症,消除胆囊癌的病变可能。 本例患者右侧腰腹部间断性疼痛,恶心,呕吐,腹胀、黄疸,彩超检查示胆囊壁毛糙壁厚(炎性改变),胆囊结石(多发),治疗方案选择在全麻下行经腹腔镜下胆囊切除术。目前临床上胆囊切除都采取腹腔镜进行手术,损伤小、恢复快、疼痛轻。 术后取平卧位,同时给予抗感染、抑酸、保肝对症治疗。麻醉6小时后可以适当的饮用少量清水。切口敷料保持清洁干燥,密切观察手术切口有无红肿渗出。引流管要保持通畅,在术后第2/3天,如果引流量少于20ml,并且没有继续增多的情况下可以拔除。术后第2天可进流食或者半流饮食,需要适当的下床活动,促进胃肠蠕动。一般情况下两个月左右可恢复正常。 胆囊结石的患者饮食习惯非常重要,平时注意休息,多喝水,多进清淡、易消化的食物,忌辛辣、刺激性、油炸的食物,养成良好的生活习惯,少量多餐,定时定量,积极参加体育锻炼,控制体重。
输尿管镜下钬激光碎石术中寒战一例 关键疾病:右输尿管结石右肾多发性结石慢性丙型病毒性肝炎术中寒战菌血症? 【一般资料】 女性,65岁,农民 【主诉】 泌尿系结石数年,复查发现输尿管结石一天 【现病史】 患者因泌尿系结石、泌尿系感染,现来我院复查彩超示:左输尿管结石并左肾盂积液,右肾盂积液,右肾结石。遂以“输尿管结石”收入院。起病后,患者精神、睡眠、食欲尚可,小便如上述,大便正常。 【既往史】 有泌尿系结石病史数年,有丙肝病史,否认有高血压、糖尿病、心脏病病史,否认结核病史,无药物过敏史。 【查体】 T:36.2℃ ,P:76次/分,R:19次/分,BP:110/80/mmhg。神志清楚,表情自如,自动体位,查体合作。皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,头颅五官正常,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻喉无异常,颈软,颈静脉无怒张,胸廓对称,呼吸平稳,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,心率76次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常,肛周外生殖器无异常,脊柱无畸形,四肢活动自如。生理反射存在,病理反射未引出。 专科情况:腹平软,无压痛,肝脾无肿大,双肾区无叩痛。 【辅助检查】 2020-9-7彩超示:左输尿管第二狭窄处结石并左肾盂积液,右肾盂积液,右肾结石; 泌尿系CT示:左输尿管中段结石及右输尿管下段多发结石; 右肾多发性结石右侧输尿管下段结石双通管位置尚可; 双侧颈动脉内中膜增厚伴斑块 【初步诊断】 右输尿管结石,右肾多发性结石, 慢性丙型病毒性肝炎 【诊断依据】 老年女性,有卖血史,泌尿系结石数年,复查发现输尿管结石一天入院 ,左输尿管第二狭窄处结石并左肾盂积液,右肾盂积液,右肾结石,CT示右肾多发性结石,右侧输尿管下段结石,双通管位置尚可。 【鉴别诊断】 1,急腹症患者如胆囊炎、胆石症、急性阑尾炎、溃疡病、胰腺炎、肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转、宫外孕等所引起的疼痛易与输尿管结石发作时的疼痛相混淆,但胆道疾病疼痛多在上腹部并向背部放射,而输尿管结石疼痛则在脊肋角、向输尿管径路放射。 2,胆道疾病发作时右上腹压痛、肌紧张、反跳痛、墨菲征(Murphys sign)、白细胞略升高。 3,急性阑尾炎疼痛和体格检查阳性征局限于右下腹,并可伴有寒战、发热、腹泻等全身症状,尿常规多正常,亦可出现红细胞。 4,卵巢囊肿蒂扭转和宫外孕一般尿检正常,病变局限于下腹部。必要时可行妊娠尿试验和盆腔穿刺检查以确定有无出血以助鉴别诊断。 【诊治经过】 诊疗计划:1.完善相关检查(泌尿系CT、血尿常规、生化等);2.给予抗感染等对症治疗;3.明确诊断后,体外碎石或手术治疗。 术前准备完毕,拟在椎管内麻醉下行右侧输尿管镜钬激光碎石术。 麻醉简要经过:入室开放静脉,常规监测NIBP SPO2 HR RR 等,取右侧卧位,于L34间隙穿刺,成功后腰麻(注入0.5%2.8ml),头向置管3.5cm畅,麻醉平面适当(T10--S),静脉输注胶体500ml,缓慢输注晶体液。术中持续冲洗时患者出现寒战,BP92/50mmHg,HR130bpm,诉胸闷不适,EKG示窦速,急查血气分析未见明显异常。疑似菌血症,立即给予帕拉西林钠他唑巴坦钠2.25+盐水250ml快速静滴,地塞米松20mg静滴,甲氧明2mg静滴,10min后患者寒战消失,继续手术,术毕拔除硬膜外导管,生命体征正常,送入ICU继续观察治疗。 手术简要经过:患者麻醉成功后取截石位,常规手术野消毒铺巾,经尿道插入9.5F输尿管镜,探查膀胱内无结石、肿瘤、憩室,双侧输尿管开口清晰可见,沿右侧输尿管开口插入0.038in诱导丝,通过诱导丝引导输尿管镜进入输尿管,在直视下前进,见右侧输尿管下段多个碎石,大小约0.6*0.8cm,质硬,持续液体冲洗保持视野清晰,以钬激光将结石击碎,并以取石钳将碎石夹至膀胱内,在直视下向上前进直达肾盂,未见明显异常,置入6F的D-J管,并留置导尿。术毕,手术经过顺利,患者返回ICU。术毕给予止血(氨甲环酸0.5静滴qd)抗炎(哌拉西林他唑巴坦2.25静滴q8h)及支持对症处理(复方氨基酸250ml静滴)等治疗,术后第六天出院。 【临床诊断】 右输尿管结石,右肾多发性结石,慢性丙型病毒性肝炎,术中寒战,菌血症? 【分析总结】 1,这是一右输尿管下段结石行输尿管镜下钬激光碎石术中发生寒战的麻醉病例。 2,输尿管镜下钬激光碎石术是泌尿外科腔内新技术,它的设备技术含量高,碎石效率高,碎石时间短,对周围组织不造成损伤,是目前各类腔内碎石方法中较理想的一种手术方式,被誉为腔内碎石的“金标准”。因其创伤小、定位准确、术中痛苦小、术后恢复快、住院时间短等优点而得到广泛应用,但术者操作不当容易发生各种并发症,甚至导致严重后果。其中,寒战为术中常见的并发症之一。由于结石易合并感染,灌注液压力过大造成细菌或毒素大量进入血液,引起菌血症或毒血症,导致患者出现寒战等一系列症状。另外患者丙肝病史多年,肝功能受损,肝脏产热功能减低,热量更容易散失,从而寒战机率大增。 3,本病麻醉选择一般选择椎管内麻醉,有禁忌症者可实施全身麻醉。术中注意加强保温措施,积极应用抗生素,维持适当灌洗液压力,保持出水通畅等,以有效防止寒战的发生。因此,术中应用抗生素,灌洗液压力不要过大,注意出水通畅,定期取出肾镜放水,以防止寒战的发生。随时注意更换灌注液,使术中灌注液温度保持约26 ℃~30 ℃;患者身下放置变温毯,温度调至38 ℃~40 ℃;输液输血采用输液加温器,减少温度过低对机体的刺激。一旦出现寒战,可静脉推注10~20 mg地塞米松。 术后继续有效抗生素治疗。积极向患者做好疾病相关知识的健康教育工作,取得配合。出院时嘱患者生活规律、情绪稳定、劳逸结合。嘱患者多饮水,不憋尿,养成定时排尿的习惯,以防尿液反流,引起尿路感染,嘱患者遵医嘱定期复查。
胃造瘘术治疗晚期食管癌一例方法共享。 关键疾病:食管癌 【一般资料】 男性,74岁,职员。 【主诉】 发现食管癌、右肺癌1月余,无法进食7天。 【现病史】 患者2020年2月10日因“进食梗阻不畅进行性加重”就诊于我院行上消化道透视示:考虑右肺占位,食管下段占位。行胸部CT示:符合右肺周围型肺癌CT表现;右肺叶结节灶,不排除转移;双肺支气管扩张并感染;双侧胸膜增厚;食管下段管壁不规则增厚,考虑食道癌。患者仍可进食半流质食物,未行治疗。3月10日就诊于林州市肿瘤医院行胸上腹部CT示:符合食管癌表现;纵隔内见淋巴结;右肺肿物;双下肺斑点影;左肾囊肿。考虑患者高龄,予中药治疗。此期间患者流质饮食,自3月25日起突然出现无法进食、进水,即食即吐,吐多量白色泡沫状涎液,为进一步系统诊疗入院,入院症见:无法进食、进水,即食即吐,吐多量白色泡沫状涎液,时恶心、呕吐,无烧心、反酸,全身乏力,无腹痛、腹泻,无咳嗽、咳痰,无胸闷、气短,小便畅,大便多日未行。近3月体重下降约30kg。 【既往史】 患者10余年前因“阑尾炎”行手术治疗。否认高血压、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核等传染病病史,否认重大外伤史、其他手术史,否认输血史,否认药物、食物过敏史,预防接种史不详。 【查体】 T:36.6℃ ,P:79次/分,R:19次/分,BP:115/65/mmhg。老年男性,神志清楚,精神差,发育正常。营养正常,自主体位,查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形,眼睑无水肿、充血,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。耳鼻未见畸形,无异常分泌物。口唇无发绀,扁桃体无肿大及化脓。颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺未及肿大,颈静脉无怒张。胸廓对称,桶状胸,双侧呼吸均等,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心前区无隆起,心界不大,律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝、脾未触及,无移动性浊音,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,活动自如。双下肢无水肿。肛门、直肠、外生殖器未查。腹壁反射、膝腱反射正常,巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。 【辅助检查】 2020-04-09 胸部+上腹部增强CT示:1、考虑食道下段食道癌可能性大;2、肺内炎症,纤维灶,局部支气管扩张;3、双侧胸膜局部增厚、粘连;4、双侧胸腔少量积液;心包局部积液;5、右上前纵隔区较大不规则软组织密度肿块灶,考虑淋巴结转移并浸润心包及胸膜可能性大;6、左肾囊肿。 【初步诊断】 1、食管癌,2、右肺癌,3、肺部感染。 【诊断依据】 患者因“发现食管癌、右肺癌1月余,无法进食7天”入院。查体:胸廓对称,桶状胸,双侧呼吸均等,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心前区无隆起,心界不大,律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝、脾未触及,无移动性浊音,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常。2020-04-09 胸部+上腹部增强CT示:1、考虑食道下段食道癌可能性大;2、右上前纵隔区较大不规则软组织密度肿块灶,考虑淋巴结转移并浸润心包及胸膜可能性大。 【鉴别诊断】 纵隔肿瘤:是一种常见的胸部肿瘤,根据位置分为前、中、后纵隔原发性肿瘤,部分可无明显症状,随肿瘤增大会出现典型的胸痛、咳嗽、压迫症状、神经系统症状等。行肿瘤标志物、胸部CT、纵隔镜等检查可资鉴别。 【诊治经过】 入院后完善血常规、肝肾功、肿瘤标志物等相关辅助检查。择期在全麻下行胃造瘘术。麻醉成功后,取仰卧位,术区皮肤常规消毒、铺巾,取上腹正中竖切口长约10cm,逐层切开各层皮肤进腹,未见明显积液,牵出胃组织,取胃前壁大弯侧与小弯侧中点为造口处,在预定造口处行荷包缝合,并切开胃壁全层,吸尽胃液,插入24号蕈状导管5cm左右,收紧荷包缝合线使浆膜内翻紧贴导管,于第一个荷包缝合线外1cm处再做一荷包缝合并收紧结扎。导管内注入温生理盐水200ml,未见造瘘口渗漏,于切口左侧腹壁戳一小口,将导管自此口引出并缝合固定。手术顺利,术后安返病房,给予禁饮食、抗炎、抑酸、营养支持及对症治疗。 【临床诊断】 1、食管癌,2、右肺癌,3、肺部感染。 【分析总结】 该患者为高龄患者,身体一般状况较差,明确诊断后,结合中药治疗,此期间一直流质饮食,后突然出现无法进食、进水,即食即吐,吐多量白色泡沫状涎液,对这类患者,治疗上应予综合治疗,为解决进食问题,我们采用胃造瘘股姑息手术,术中应注意在第一个荷包缝合线外1cm处再做一荷包缝合并收紧结扎,导管内注入温生理盐水,观察有无造瘘口渗漏,充分利用胃肠道的功能给予营养方面的补充,术后注意造瘘口附近炎症,应经常冲洗等预防瘘口出现感染等。患者的生活质量可以得到一定的改善,避免了过多的输液。
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尺骨冠状突骨折手术一例 关键疾病:左尺骨冠状突骨折(Regan 分型:IIA型) 【一般资料】 男性,48岁,工人 【主诉】 左肘部肿痛伴不敢活动1天。 【现病史】 患者于1天前,在工作中不慎摔倒,左手先着地,当即左肘部肿痛伴不敢活动,未经诊治,今日肿痛加重,逐来我院就诊,急诊摄CT示:左尺骨冠状突骨折。急诊以左尺骨冠状突骨折为诊断收入院。 【既往史】 健康,否认高血压及糖尿病史,否认手术史,否认过敏史。 【个人史】 生于铁岭市,适龄结婚,育有1子1女,吸烟10支/日,20余年,偶有饮酒。 【查体】 T:36.7℃ ,P:78次/分,R:18次/分,BP:140/9/mmhg。一般情况: 发育正常,营养良好,被动体位,步入病房。急性面容,表情痛苦,神志清晰,检查合作,呼吸平稳,语言流利,语声有力。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血;毛发分布正常,温度与湿度正常,无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣。 淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。 头部:头颅大小正常,无畸形;眼睑正常;结膜正常,巩膜无黄染;眼球正常,角膜正常,瞳孔等圆等大,对光反射正常;耳廓正常,无外耳道分泌物;无乳突压痛;有听力粗试障碍;鼻外形正常,无其他异常;无鼻窦压痛。口唇红润,黏膜正常,腮腺导管正常。舌正常,齿龈正常,齿列齐;扁桃体无红肿,咽部无充血,声音正常。 颈部:无抵抗感,颈动脉搏动正常;颈静脉正常;气管居中;肝颈静脉回流征阴性;甲状腺正常,对称。 胸部:胸廓正常。肺视诊:呼吸运动正常,肋间隙正常。触诊:正常,无胸前摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:正常清音。肺下界肩胛线:右10肋间,左10肋间;移动度:右6.0cm,左6.0cm。听诊:呼吸规整,呼吸音正常,无啰音,语音传导正常,无胸摩擦音。 心 视诊:无心前区隆起,心尖搏动正常,心尖搏动位置正常。触诊:心尖搏动正常,无震颤,无心包摩擦感。叩诊:相对浊音界正常。听诊:心率84次/分,心律齐;心音S1正常,S2正常,S3无,S4无。无额外心音,无其他杂音。周围血管:无异常血管征。 腹部 视诊:外形正常,腹式呼吸存在;脐正常。触诊:柔软,无部位压痛,无反跳痛,无振水声,无腹部包块。未触及肝,未触及胆囊,无压痛,Murphy征:阴性。未触及脾;未触及肾,无输尿管压痛点。叩诊:肝浊音界存在,无移动性浊音,无肾区叩痛。听诊:肠鸣者正常,无气过水声,无血管杂音。 肛门直肠:未查 生殖器:未查 脊柱四肢:脊柱正常,棘突活动度正常。四肢异常,关节红肿,肌肉压痛。 神经系统 腹壁反射正常,肌张力正常,无肢体瘫痪;肱二头肌反射:左正常,右正常。膝腱反射:左正常,右正常。跟腱反射:左正常,右正常。Hoffmann征:阴性;Babinski征:阴性;Kernig征:阴性。 专科检查:左肘部肿胀,肘窝处见淤血斑,肘窝及肱骨外侧髁压痛阳性,左肘关节屈伸活动受限,被动活动左肘关节不稳定,左手感觉运动良好。 【辅助检查】 CT示:左尺骨冠状突骨折。 【初步诊断】 左尺骨冠状突骨折(Regan 分型:II A型) 左肘关节外侧副韧带损伤 【诊断依据】 1.病史:左肘部肿痛伴不敢活动1天。 2.查体:左肘部肿胀,肘窝处见淤血斑,肘窝及肱骨外侧髁压痛阳性,左肘关节屈伸活动受限,被动活动左肘关节不稳定,左手感觉运动良好。 3.影像学检查:CT示:左尺骨冠状突骨折。 【鉴别诊断】 根据查体可以排除神经及血管损伤。 【诊治经过】 患者入院后,完善相关检查,给予石膏托外固定,给予注射用七叶皂苷钠10毫克/日静点以消肿、口服盘龙七片活血化淤、日1次肌肉注射酮咯酸氨丁三醇2ml止痛,局部冷疗,于全麻下行行左尺骨冠状突骨折切开复位钢板内固定术、左肘关节外侧副韧带带线锚钉修补术。术后给予石膏托固定4周,口服头孢丙烯抗感染治疗,口服吲哚美辛预防骨化性肌炎,给予注射用复方骨肽150mg 日1次静点以促进骨折愈合。定期换药,术后14天拆线,见切口1/甲愈合,4周后拆除石膏托指导肘关节功能锻炼。 【临床诊断】 左尺骨冠状突骨折(Regan 分型:IIA型); 左肘关节外侧副韧带损伤 【分析总结】 尺骨冠状突是位于尺骨近端前面的骨性突起,属于尺骨半月形滑车凹关节面的一部分,参与肱骨、尺关节的组成。 尺骨冠状突是肘关节主要稳定结构,可以起到骨性阻挡的作用。其上有重要软组织附着-内侧副韧带前束、前关节囊和肱肌。冠状突骨折很少单独发生,多为合并肱骨内侧髁撕脱骨折、肘关节脱位、桡骨小头骨折、尺骨鹰嘴骨折、内侧和外侧副韧带损伤等。 尺骨冠状突骨折在临床上常采用Regan分型:可以将冠状突骨折分为3型,对于稳定的没有明显移位的1型骨折可以采取保守治疗,对于不稳定、II型以上合并其他损伤的需要进行手术治疗。 本病例为左尺骨冠状突骨折(Regan 分型:IIA型)左肘关节外侧副韧带损伤,术前查体肘关节存在不稳定,故采取手术治疗,对于较小骨折块可以采取锚钉缝合固定,对于较大骨折块可以采取空心螺钉或者微型钢板固定。此病例采取肘前内侧入路,由于骨折块较大术中采取微型钢板固定,术中探查外侧副韧带见其断裂,使用带线锚钉缝合修补。术后石膏托固定4周。
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锁骨骨折手术治疗一例 关键疾病:左锁骨骨折 【一般资料】 男性,43岁,工人 【主诉】 左肩部肿痛伴不敢活动3小时。 【现病史】 患者于3小时前,在工作中不慎摔伤左肩部,当即左肩部肿痛畸形伴不敢活动,急来我院就诊,急诊查CT示:左锁骨远端骨折,成角畸形。急诊以左锁骨骨折为诊断收入院治疗。病来无发热,无心悸气短,无肢体麻木无力,二便及饮食正常。 【既往史】 健康,否认高血压及糖尿病史,否认手术史,否认过敏史。 【个人史】 生于本地,适龄结婚,育有一子,吸烟20支/日,10余年。 【查体】 T:36.8℃ ,P:84次/分,R:20次/分,BP:130/70/mmhg。一般情况: 发育正常,营养良好,被动体位,步入病房。急性面容,表情痛苦,神志清晰,检查合作,呼吸平稳,语言流利,语声有力。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血;毛发分布正常,温度与湿度正常,无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣。 淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。 头部:头颅大小正常,无畸形;眼睑正常;结膜正常,巩膜无黄染;眼球正常,角膜正常,瞳孔等圆等大,对光反射正常;耳廓正常,无外耳道分泌物;无乳突压痛;有听力粗试障碍;鼻外形正常,无其他异常;无鼻窦压痛。口唇红润,黏膜正常,腮腺导管正常。舌正常,齿龈正常,齿列齐;扁桃体无红肿,咽部无充血,声音正常。 颈部:无抵抗感,颈动脉搏动正常;颈静脉正常;气管居中;肝颈静脉回流征阴性;甲状腺正常,对称。 胸部:胸廓正常,乳房正常对称。肺视诊:呼吸运动正常,肋间隙正常。触诊:正常,无胸前摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:正常清音。肺下界肩胛线:右10肋间,左10肋间;移动度:右6.0cm,左6.0cm。听诊:呼吸规整,呼吸音正常,无啰音,语音传导正常,无胸摩擦音。 心 视诊:无心前区隆起,心尖搏动正常,心尖搏动位置正常。触诊:心尖搏动正常,无震颤,无心包摩擦感。叩诊:相对浊音界正常。听诊:心率84次/分,心律齐;心音S1正常,S2正常,S3无,S4无。无额外心音,无其他杂音。周围血管:无异常血管征。 腹部 视诊:外形正常,腹式呼吸存在;脐正常。触诊:柔软,无部位压痛,无反跳痛,无振水声,无腹部包块。未触及肝,未触及胆囊,无压痛,Murphy征:阴性。未触及脾;未触及肾,无输尿管压痛点。叩诊:肝浊音界存在,无移动性浊音,无肾区叩痛。听诊:肠鸣者正常,无气过水声,无血管杂音。 肛门直肠:未查 生殖器:未查 脊柱四肢:脊柱正常,棘突活动度正常。四肢异常,关节红肿,肌肉压痛。 神经系统 腹壁反射正常,肌张力正常,无肢体瘫痪;肱二头肌反射:左正常,右正常。膝腱反射:左正常,右正常。跟腱反射:左正常,右正常。Hoffmann征:阴性;Babinski征:阴性;Kernig征:阴性。 专科检查:左肩部肿胀畸形,可扪及骨擦感,压痛阳性,左肩关节活动受限,左手感觉运动良好。 【辅助检查】 CT示:左锁骨远端骨折,成角畸形。 【初步诊断】 左锁骨骨折 【诊断依据】 1.病史:左肩部肿痛伴不敢活动3小时。 2.查体:左肩部肿胀畸形,可扪及骨擦感,压痛阳性,左肩关节活动受限,左手感觉运动良好。 3.影像学检查:CT示:左锁骨远端骨折,成角畸形。 【鉴别诊断】 1.臂丛神经损伤:根据查体左手感觉运动正常,可排除臂丛神经损伤。 2.肩锁关节脱位:根据影像学检查及查体可排除肩锁关节脱位。 【诊治经过】 患者入院后,完善相关检查,给予肩锁固定带外固定,口服洛索洛芬钠片止痛。于全麻下行左锁骨骨折切开复位锁定钢板内固定术。术后给予注射用骨肽静点以促进骨折愈合,给予口服头孢丙烯胶囊预防感染,口服洛索洛芬钠胶囊镇痛,口服盘龙七片以活血化淤消肿止痛,定期换药,指导患者行肩关节功能锻炼,术后14天拆线见切口1/甲愈合。 【临床诊断】 左锁骨骨折 【分析总结】 锁骨骨折大部分是由于高能量损伤导致的。由于锁骨骨折后保守治疗难以维持骨折位置,容易出现骨折畸形愈合、肩关节活动障碍等问题,对于年轻患者在临床上一般建议采用切开复位钢板内固定治疗。 本例患者外伤后左肩肿痛,活动受限,锁骨中段处可触及骨擦感,X线片示左锁骨远端骨折,断端分离移位。治疗方案选择行左锁骨骨折切开复位锁定钢板内固定术。 该患者行锁骨骨折钢板内固定术可以稳定骨折部位,恢复锁骨形态,早期进行肩关节功能锻炼,有助于恢复肩关节功能。
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